HB 197: Insurance; health care provider to respond to a private review agent or utility review entity's attempt to discuss the patient's care; detail the effort

Bajo la ley actual de Georgia, antes de que un agente de revisión privado o una entidad de revisión de utilización (los revisores del lado de la aseguradora que deciden si un tratamiento es médicamente necesario) puedan negar un reclamo, deben hacer un esfuerzo por discutir el caso con el proveedor tratante del paciente. Este proyecto de ley especifica cómo debe verse realmente ese esfuerzo: contactar directamente al proveedor o a su representante designado, usar un sistema telefónico de devolución de llamada, u ofrecer un sitio web público donde el proveedor pueda programar una llamada posterior si no hay revisor disponible en ese momento. El proyecto de ley también crea un nuevo requisito para las aseguradoras que usan autorización previa (aprobación anticipada antes de que el seguro cubra un tratamiento). Las aseguradoras deben establecer un programa que reduzca los requisitos de autorización previa para los proveedores que muestren un desempeño sólido y prácticas basadas en evidencia. Las aseguradoras eligen sus propios criterios, pero deben presentar ante el Departamento de Seguros del estado una descripción del programa, sus criterios, los servicios cubiertos y la cantidad de proveedores participantes cada año, a partir del 1 de julio de 2026 a más tardar. La ley entra en vigor el 1 de enero de 2026 y se aplica a las pólizas emitidas o renovadas en esa fecha o después.

• Exige que los revisores que cuestionan la necesidad médica hagan esfuerzos específicos y documentados para comunicarse con el proveedor tratante, incluyendo contacto directo, un sistema telefónico de devolución de llamada, o un sitio web para programar citas.
• Prohíbe una determinación adversa de cobertura hasta que se haya realizado ese esfuerzo de contacto durante el horario laboral normal.
• Exige que las aseguradoras de salud que usan autorización previa creen un programa que reduzca esos requisitos para los proveedores que tengan buen desempeño y sigan la medicina basada en evidencia.
• Permite que cada aseguradora establezca sus propios criterios sobre qué proveedores y servicios califican para la autorización previa reducida.
• Exige que las aseguradoras presenten un informe anual sobre el programa ante el Departamento de Seguros, a partir del 1 de julio de 2026 a más tardar, describiendo los criterios, los servicios cubiertos y las cifras de participación.
• Establece la fecha de vigencia de la ley como el 1 de enero de 2026, aplicándose a las pólizas emitidas o renovadas en esa fecha o después.

Médicos y otros proveedores de atención médica tratantes cuyos pacientes enfrentan revisiones de seguros, agentes de revisión privados y entidades de revisión de utilización que realizan revisiones de necesidad médica, aseguradoras de salud que usan autorización previa, y el Departamento de Seguros de Georgia, que recopilará y supervisará las nuevas presentaciones anuales.

Los pacientes y los médicos obtendrían un proceso más claro y confiable para que las aseguradoras consulten a un proveedor tratante antes de negar la atención, lo que podría reducir las negativas hechas sin aportación real del médico. Los proveedores con buenos historiales también podrían enfrentar menos obstáculos de autorización previa, lo que podría acelerar la aprobación de algunos tratamientos.

• La Sección 1 revisa el O.C.G.A. § 33-46-6(a)(5) para exigir que los revisores usen contacto directo, un sistema de telecomunicaciones de devolución de llamada, o un sitio web para programar citas, con el fin de comunicarse con el proveedor tratante antes de una determinación adversa.
• La Sección 2 agrega una nueva Sección de Código 33-46-20.1 que exige que las aseguradoras que usan autorización previa implementen un programa que reduzca esos requisitos para los proveedores según su desempeño y prácticas basadas en evidencia.
• El inciso (b) permite que las aseguradoras establezcan sus propios criterios de participación, pero exige una presentación ante el Departamento de Seguros que describa el programa, los criterios, los servicios cubiertos y la cantidad de participantes.
• El inciso (c) establece un plazo del 1 de julio de 2026 para la primera presentación anual, con presentaciones futuras regidas por las reglas y regulaciones del Comisionado.
• La Sección 3 establece la fecha de vigencia como el 1 de enero de 2026, aplicándose a las pólizas o contratos emitidos, entregados o renovados en esa fecha o después.

1. 2026-01-01Effective Date
2. 2025-05-14Act 303
3. 2025-05-14House Date Signed by Governor (Cámara de Representantes)
4. 2025-04-09House Sent to Governor (Cámara de Representantes)
5. 2025-04-04House Agreed Senate Amend or Sub (Cámara de Representantes)
6. 2025-04-02Senate Passed/Adopted By Substitute (Senado)
7. 2025-04-02Senate Third Read (Senado)
8. 2025-04-02Senate Taken from Table (Senado)

• Lee Hawkins (R, HD-27)Patrocinador principal
• Mark Newton (R, HD-127)
• Trey Kelley (R, HD-16)
• Deborah Silcox (R, HD-53)
• Sharon Cooper (R, HD-45)
• Michelle Au (D, HD-50)
• Kay Kirkpatrick (R, SD-32)

1. AprobadaVotación: Cámara de Representantes4 de marzo de 2025

   174 a favor, 0 en contra (4 sin votar, 2 con excusa)

   PASSAGE: House Vote #153

2. AprobadaVotación: Senado2 de abril de 2025

   53 a favor, 0 en contra (1 sin votar, 2 con excusa)

   PASSAGE BY SUBSTITUTE: Senate Vote #433

3. AprobadaVotación: Cámara de Representantes4 de abril de 2025

   162 a favor, 0 en contra (6 sin votar, 12 con excusa)

   Agree to Senate Substitute: House Vote #413

• seguro de salud
• autorización previa
• revisiones de necesidad médica
• regulación de seguros
• proveedores de atención médica