HB 1236: Insurance; medical necessity of a healthcare service; provisions

Según la ley actual de Georgia (O.C.G.A. § 33-46-6), cuando un agente de revisión privada o una entidad de revisión de utilización de un plan de seguro de salud cuestiona si un servicio de salud es médicamente necesario, el proveedor tratante puede discutir el caso con un colega clínico, pero ese colega no tiene que tener licencia en Georgia ni tiene que estar formalmente de acuerdo antes de que la aseguradora niegue la cobertura. Este proyecto de ley cambia eso. Exige que el colega clínico revisor tenga licencia en Georgia, y establece que no se puede tomar ninguna determinación adversa (una denegación de cobertura) a menos que ese colega clínico con licencia esté de acuerdo con ella, además del requisito existente de hacer un esfuerzo por discutir el caso con el proveedor tratante. También exige que, cuando se emita una denegación, el aviso enviado al proveedor tratante debe indicar las razones de la decisión. El cambio entraría en vigor el 1 de enero de 2027 y se aplicaría a las pólizas de seguro emitidas, entregadas o renovadas en Georgia en o después de esa fecha.

• Exige que el colega clínico que revisa una disputa de necesidad médica tenga licencia en el estado de Georgia, no solo capacitación en una especialidad relacionada.
• Prohíbe que el agente de revisión privada o la entidad de revisión de utilización de una aseguradora emita una determinación adversa de cobertura a menos que el colega clínico con licencia esté de acuerdo con ella.
• Cambia el requisito de notificación para que, cuando se niegue la cobertura, la aseguradora 'debe' (en lugar de 'notificará') especificar las razones de la determinación al proveedor tratante.
• Establece una fecha de entrada en vigor del 1 de enero de 2027, aplicable a las pólizas o contratos de seguro emitidos, entregados o renovados en Georgia en o después de esa fecha.

Las compañías de seguros de salud y sus entidades de revisión de utilización o agentes de revisión privada, los proveedores de salud tratantes que presentan planes de atención para revisión, y los pacientes en Georgia cuya cobertura de seguro depende de una determinación de necesidad médica.

Los pacientes podrían ver menos denegaciones de cobertura emitidas sin el acuerdo de un colega clínico con licencia en Georgia, y los proveedores recibirían una explicación más clara y obligatoria cuando se niegue un servicio. Esto cambia el proceso de revisión interna que las aseguradoras ya utilizan para las disputas de necesidad médica.

• La Sección 1 enmienda el párrafo (5) del inciso (a) de O.C.G.A. § 33-46-6 para exigir que el colega clínico esté 'licenciado en este estado' además de estar capacitado en una especialidad relacionada.
• La Sección 1 agrega que no se puede emitir ninguna determinación adversa 'a menos que dicha determinación sea acordada por dicho colega clínico con licencia', más allá del requisito existente de intentar la discusión con el proveedor tratante.
• La Sección 1 cambia el lenguaje de la notificación de 'notificará' a 'debe' especificar las razones de una determinación de revisión adversa.
• La Sección 2 establece la fecha de entrada en vigor como el 1 de enero de 2027, aplicable a las pólizas o contratos emitidos, entregados o renovados en o después de esa fecha.
• La Sección 3 deroga las leyes en conflicto.

1. 2026-02-24House Committee Favorably Reported (Cámara de Representantes)
2. 2026-02-10House Second Readers (Cámara de Representantes)
3. 2026-02-09House First Readers (Cámara de Representantes)
4. 2026-02-06House Hopper (Cámara de Representantes)

• Trey Kelley (R, HD-16)Patrocinador principal
• Mark Newton (R, HD-127)
• Matt Hatchett (R, HD-155)
• Karen Mathiak (R, HD-82)
• Demetrius Douglas (D, HD-78)
• Patty Marie Stinson (D, HD-150)

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