HB 928: Insurance; utilization review by an insurer shall not be required in the instance in which a physician has determined the existence of dense breast tissue and the medical necessity of a breast ultrasound; provide

La ley de Georgia ya exige que las pólizas de seguro de salud no cobren más en costos compartidos (deducibles, copagos, coaseguro) por exámenes mamarios diagnósticos y suplementarios que lo que cobran por mamografías de detección de rutina. Este proyecto de ley modifica esa ley (O.C.G.A. § 33-24-59.32) para agregar una nueva protección: si un examen mamario suplementario encuentra tejido mamario denso, y el médico del paciente decide que una ecografía mamaria de seguimiento es médicamente necesaria, una aseguradora no puede disputar esa decisión mediante revisión de utilización ni ningún otro proceso para negar la cobertura. El proyecto de ley también agrega una definición formal de 'tejido mamario denso' basada en pautas de imágenes mamarias reconocidas a nivel nacional, como el sistema utilizado por el American College of Radiology, y hace pequeñas actualizaciones de redacción en otras partes de la sección de definiciones. Los cambios entrarían en vigor el 1 de julio de 2025, y se aplicarían a las pólizas y contratos de seguro emitidos o renovados en Georgia a partir del 1 de octubre de 2025.

• Prohíbe que las aseguradoras usen la revisión de utilización (el proceso de una aseguradora para verificar si la atención es médicamente necesaria) para disputar la determinación de un médico de que una ecografía mamaria es médicamente necesaria después de encontrarse tejido mamario denso.
• Agrega una definición legal formal de 'tejido mamario denso' vinculada a sistemas de clasificación de imágenes médicas reconocidos, como el sistema del American College of Radiology.
• Mantiene el requisito existente de que los costos compartidos para exámenes mamarios diagnósticos y suplementarios no sean menos favorables que los de las mamografías de detección de rutina.
• Vincula la nueva exención de revisión de utilización a la notificación al paciente ya exigida por otra ley de Georgia (O.C.G.A. § 31-1-17).
• Establece que la ley entra en vigor el 1 de julio de 2025, y se aplica a las pólizas emitidas o renovadas a partir del 1 de octubre de 2025.

Los pacientes de Georgia que se someten a exámenes de detección de cáncer de mama y a quienes se les encuentra tejido mamario denso, los médicos que los diagnostican y ordenan ecografías de seguimiento, y las aseguradoras de salud que emiten pólizas de beneficios de salud individuales o grupales en el estado, que pierden la capacidad de cuestionar estas órdenes específicas de ecografía mediante revisión de utilización.

Los pacientes a quienes se les encuentra tejido mamario denso, que puede ocultar tumores en una mamografía, ya no correrían el riesgo de que la ecografía ordenada por su médico sea denegada o retrasada por el proceso interno de revisión de una aseguradora, lo que podría acelerar la atención de seguimiento y reducir las disputas de cobertura entre médicos y aseguradoras.

• La Sección 1 revisa el O.C.G.A. § 33-24-59.32 para agregar una definición de 'tejido mamario denso' basada en pautas de imágenes mamarias reconocidas a nivel nacional.
• La Sección 1 agrega texto al inciso (c) que establece que si un examen revela tejido mamario denso, la determinación de un médico de que una ecografía mamaria es médicamente necesaria no puede ser disputada mediante revisión de utilización ni otros procedimientos de la aseguradora para negar la cobertura.
• La Sección 1 mantiene intacta la regla existente de que los costos compartidos para exámenes mamarios diagnósticos y suplementarios deben ser no menos favorables que los de las mamografías de detección estándar.
• La Sección 1 conserva una excepción que permite costos compartidos más altos bajo planes calificados de deducible alto con Cuenta de Ahorros para la Salud hasta que se alcance el deducible mínimo federal, excepto para la atención preventiva.
• La Sección 2 establece el 1 de julio de 2025 como fecha de vigencia, aplicable a las pólizas ejecutadas, entregadas, emitidas o renovadas a partir del 1 de octubre de 2025.
• La Sección 3 deroga las leyes en conflicto.

1. 2026-01-12House Second Readers (Cámara de Representantes)
2. 2025-04-04House First Readers (Cámara de Representantes)
3. 2025-04-04House Hopper (Cámara de Representantes)

• Inga Willis (D, HD-55)Patrocinador principal
• Omari Crawford (D, HD-89)
• Mekyah McQueen (D, HD-61)
• Edna Jackson (D, HD-165)
• Tanya F. Miller (D, HD-62)

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