SB 265: Insurance; health benefit policy coverage for medically necessary orthotic devices and prosthetic devices; require

Actualmente, la ley de Georgia no exige específicamente que las pólizas de seguro médico cubran dispositivos ortóticos (como aparatos ortopédicos) o dispositivos protésicos (como extremidades artificiales). Este proyecto de ley agrega una nueva sección al código de seguros de Georgia que exige que las pólizas de beneficios de salud emitidas o renovadas a partir del 1 de enero de 2026 cubran estos dispositivos cuando sean médicamente necesarios para la vida diaria, las tareas laborales, la higiene personal o la actividad física. El proyecto de ley define términos clave como 'dispositivo ortótico' y 'dispositivo protésico', excluyendo artículos comunes de venta libre como soportes elásticos o bastones. La cobertura incluiría los dispositivos en sí, sus componentes, el ajuste, la capacitación y las reparaciones, pero está limitada a tres dispositivos por extremidad por persona cada tres años. Las aseguradoras no tendrían que reparar ni reemplazar dispositivos dañados por mal uso o robo. El Comisionado de Seguros informaría a los comités legislativos sobre la implementación antes del 1 de julio de 2032, y redactaría reglas para poner en práctica la ley. La ley entra en vigor una vez firmada por el Gobernador, aunque la cobertura bajo contratos estatales depende del financiamiento disponible.

• Exige que las pólizas de beneficios de salud emitidas o renovadas a partir del 1 de enero de 2026 cubran dispositivos ortóticos y protésicos médicamente necesarios.
• Limita los dispositivos cubiertos a no más de tres por extremidad afectada por persona en cualquier período de tres años.
• Define cuándo el reemplazo de un dispositivo o sus partes, como un encaje protésico, se considera médicamente necesario, incluyendo casos de cambio físico o costos de reparación que superen el 60 por ciento del costo del dispositivo.
• Permite a las aseguradoras aplicar las mismas reglas de costos compartidos usadas para otros dispositivos médicos, pero prohíbe reglas de costos compartidos que aíslen únicamente a estos dispositivos.
• Exige que el Comisionado de Seguros del estado informe a los comités de seguros de la Cámara y el Senado antes del 1 de julio de 2032 sobre los datos de reclamaciones de estos dispositivos entre 2026 y 2030.
• Ordena al Comisionado crear reglas y regulaciones para poner en práctica el requisito de cobertura.

Las personas que usan dispositivos ortóticos o protésicos, incluidas aquellas con pérdida de extremidades o afecciones musculoesqueléticas; las aseguradoras de salud que venden pólizas de beneficios de salud en Georgia; y la oficina del Comisionado de Seguros del estado, que debe redactar reglas e informar sobre los resultados del programa.

Las personas que necesitan aparatos ortopédicos, extremidades artificiales o dispositivos similares obtendrían un beneficio de seguro garantizado que cubre el dispositivo, los ajustes, la capacitación y las reparaciones, lo que podría reducir los gastos de bolsillo. Los límites de cobertura y las reglas de costos compartidos seguirían determinando cuánto del gasto realmente compensa el seguro.

• La Sección 1 agrega la nueva Sección 33-24-59.34 del Código que define 'dispositivo ortótico', 'dispositivo protésico', 'médicamente necesario' y términos relacionados, excluyendo de la cobertura artículos comunes de venta libre.
• El inciso (b) exige cobertura para dispositivos necesarios para la vida diaria, las tareas laborales, la higiene o las actividades físicas a partir del 1 de enero de 2026.
• El inciso (c) limita la cobertura a tres dispositivos por extremidad por persona cada tres años y enumera componentes cubiertos como encajes, articulaciones y artículos consumibles como forros y calcetines.
• El inciso (d) establece estándares para cuándo el reemplazo de un dispositivo o sus partes dentro de tres años sigue considerándose médicamente necesario, incluidos cambios fisiológicos o altos costos de reparación.
• El inciso (e) excluye la cobertura de reparaciones o reemplazos causados por mal uso, daño malicioso, negligencia grave, pérdida o robo.
• El inciso (f) exige que esta cobertura se trate de manera comparable a otros beneficios médicos y quirúrgicos, con excepciones limitadas para proveedores fuera de la red.
• El inciso (h) exige un informe del Comisionado de Seguros a los comités de seguros de la Cámara y el Senado antes del 1 de julio de 2032, utilizando datos de reclamaciones presentados por las aseguradoras.
• La Sección 2 establece la fecha de vigencia al momento de la firma del Gobernador, con la cobertura bajo contratos estatales sujeta a la disponibilidad de financiamiento.

1. 2025-02-27Senate Read and Referred (Senado)
2. 2025-02-26Senate Hopper (Senado)

• Shawn Still (R, SD-48)Patrocinador principal
• Ben Watson (R, SD-1)

• seguro médico
• dispositivos protésicos
• dispositivos ortóticos
• acceso para personas con discapacidad
• regulación de seguros