SB 5: Private Review Agents; health insurers to implement and maintain a program that allows for the selective application of reductions in prior authorization requirements; provide

Este proyecto de ley tiene dos partes principales. Primero, permite que las aseguradoras de salud en Georgia establezcan programas voluntarios que reduzcan los requisitos de autorización previa (la aprobación de la aseguradora que los médicos a menudo necesitan antes de brindar tratamiento) para proveedores de atención médica que muestren un desempeño sólido y sigan la medicina basada en evidencia. Las aseguradoras eligen qué proveedores y servicios califican, pero deben presentar una descripción del programa ante el Departamento de Seguros de Georgia cada año, a partir del 1 de julio de 2026 a más tardar. Segundo, el proyecto de ley exige que las pólizas de seguro de salud privadas y el State Health Benefit Plan (que cubre a empleados estatales y públicos) cubran el diagnóstico, tratamiento y monitoreo de PANDAS y PANS, dos condiciones neuropsiquiátricas relacionadas con infecciones estreptocócicas en niños, cuando la atención siga las pautas clínicas reconocidas a nivel nacional. La cobertura se aplica a las pólizas privadas emitidas o renovadas a partir del 1 de julio de 2025, y al plan estatal a partir del 1 de enero de 2026. Las aseguradoras pueden aplicar deducibles y copagos normales, pero no pueden imponer costos adicionales especiales solo por esta cobertura. El Comisionado de Seguros debe redactar reglas para implementar ambas partes.

• Exige que las aseguradoras que usan autorización previa creen un programa que reduzca esos requisitos para los proveedores que cumplan con criterios de desempeño y medicina basada en evidencia.
• Exige que las aseguradoras presenten un informe anual sobre el programa ante el Departamento de Seguros, a partir del 1 de julio de 2026 a más tardar, describiendo los criterios, los servicios cubiertos y los proveedores participantes.
• Exige que las pólizas de seguro de salud privadas emitidas o renovadas a partir del 1 de julio de 2025 cubran el diagnóstico, tratamiento y monitoreo de PANDAS y PANS cuando estén respaldados por pautas clínicas reconocidas a nivel nacional.
• Exige que el State Health Benefit Plan para empleados estatales y públicos brinde la misma cobertura de PANDAS y PANS a partir del 1 de enero de 2026.
• Prohíbe que las aseguradoras cobren deducibles, coseguros o copagos adicionales especiales por el tratamiento de PANDAS y PANS más allá de lo que se aplica a otra atención cubierta.
• Ordena al Comisionado de Seguros redactar reglas y regulaciones para implementar tanto el programa de autorización previa como los requisitos de cobertura de PANDAS/PANS.

Las aseguradoras de salud y el Departamento de Seguros, los proveedores de atención médica cuya carga de autorización previa podría reducirse, las familias de niños diagnosticados con PANDAS o PANS, y los empleados estatales y públicos cubiertos por el State Health Benefit Plan.

Las familias de niños con PANDAS o PANS, condiciones que a menudo son difíciles de lograr que las aseguradoras cubran, obtendrían un derecho garantizado a la cobertura para el diagnóstico y tratamiento. Los médicos con antecedentes sólidos podrían enfrentar menos demoras en las aprobaciones de seguros, aunque los criterios de participación siguen dependiendo de cada aseguradora.

• La Sección 1-1 agrega el O.C.G.A. § 33-46-20.1, que exige que las aseguradoras creen un programa de reducción de autorización previa basado en el desempeño de los proveedores, con una presentación anual ante el Departamento de Seguros con fecha límite el 1 de julio de 2026.
• La Sección 2-1 agrega el O.C.G.A. § 33-24-59.34, que define PANDAS y PANS y exige que las pólizas privadas de beneficios de salud emitidas o renovadas a partir del 1 de julio de 2025 cubran los servicios de atención médica relacionados.
• La Sección 2-1 prohíbe que las aseguradoras impongan deducibles o copagos especiales a la cobertura de PANDAS/PANS más allá de los aplicados generalmente a otros servicios cubiertos.
• La Sección 2-2 agrega el O.C.G.A. § 45-18-4.2, que extiende el mismo requisito de cobertura de PANDAS y PANS al State Health Benefit Plan a partir del 1 de enero de 2026.
• La Sección 3-1 establece la fecha de vigencia general como el 1 de julio de 2025, aplicable a las pólizas emitidas, entregadas o renovadas a partir de esa fecha.

1. 2025-07-01Effective Date
2. 2025-05-14Act 299
3. 2025-05-14Senate Date Signed by Governor (Senado)
4. 2025-04-10Senate Sent to Governor (Senado)
5. 2025-04-04Senate Agreed House Amend or Sub (Senado)
6. 2025-04-02House Passed/Adopted By Substitute (Cámara de Representantes)
7. 2025-04-02House Third Readers (Cámara de Representantes)
8. 2025-03-31House Committee Favorably Reported By Substitute (Cámara de Representantes)

• Kay Kirkpatrick (R, SD-32)Patrocinador principal
• Larry Walker, III (R, SD-20)
• Ben Watson (R, SD-1)
• Chuck Hufstetler (R, SD-52)
• Ed Harbison (D, SD-15)
• Michael 'Doc' Rhett (D, SD-33)
• Lee Hawkins (R, HD-27)

1. AprobadaVotación: Senado12 de febrero de 2025

   51 a favor, 1 en contra (1 sin votar, 3 con excusa)

   PASSAGE: Senate Vote #47

2. AprobadaVotación: Cámara de Representantes2 de abril de 2025

   169 a favor, 2 en contra (3 sin votar, 6 con excusa)

   PASSAGE: House Vote #378

3. AprobadaVotación: Senado4 de abril de 2025

   52 a favor, 0 en contra (3 sin votar, 1 con excusa)

   AGREE TO HOUSE SUBSTITUTE: Senate Vote #478

• seguro de salud
• autorización previa
• PANDAS y PANS
• atención médica pediátrica
• beneficios de empleados estatales