SB 602: Insurance; prior authorization and utilization review requirements for healthcare plans; reform

La ley de Georgia ya exige que las aseguradoras de salud publiquen en línea sus reglas de autorización previa e informen estadísticas de aprobaciones y denegaciones. Este proyecto de ley modifica el Artículo 2 del Capítulo 46 del Título 33 del Official Code of Georgia Annotated para ampliar lo que las aseguradoras deben divulgar y la rapidez con que deben actuar. Cuando se deniega una solicitud, las aseguradoras ahora deben dar a los médicos los criterios clínicos, un razonamiento detallado, las credenciales del médico revisor y los derechos de apelación. Las aseguradoras también deben eximir a los proveedores de la autorización previa para los servicios en los que aprobaron al menos el 80 por ciento de las solicitudes en el año anterior, y no pueden denegar retroactivamente la cobertura una vez que un servicio ha sido autorizado. El proyecto de ley reduce los plazos de respuesta (de 7 días calendario a 48 horas para las solicitudes de rutina, y de 72 a 24 horas para las urgentes), extiende cuánto tiempo siguen vigentes las autorizaciones (hasta un año), limita las exigencias de documentación, requiere sistemas de transmisión electrónica compatibles con los expedientes de salud de los proveedores, exime de autorización previa la atención de emergencia y los medicamentos para el trastorno por uso de opioides, y elimina una excepción previa a la autorización automática por incumplimiento de la aseguradora. Los cambios entran en vigor el 1 de enero de 2027 y se aplican a las pólizas emitidas o renovadas a partir de esa fecha.

• Exige que las aseguradoras den a los proveedores de salud un razonamiento detallado, criterios clínicos, credenciales del revisor y derechos de apelación cada vez que se deniega una autorización previa.
• Obliga a las aseguradoras a eximir a un proveedor de la autorización previa para un servicio específico si el proveedor tuvo una tasa de aprobación del 80 por ciento o más para ese servicio en los 12 meses anteriores.
• Reduce los plazos de respuesta de las aseguradoras para las decisiones de autorización previa de 7 días calendario a 48 horas, y para las solicitudes urgentes de 72 horas a 24 horas.
• Extiende cuánto tiempo sigue vigente una autorización previa, generalmente a un año o la duración del tratamiento, y prohíbe la denegación retroactiva de servicios ya autorizados.
• Exime por completo de los requisitos de autorización previa la atención de emergencia, la atención de urgencia, los servicios cubiertos incidentales y los medicamentos para el trastorno por uso de opioides.
• Elimina una excepción previa de buena fe que permitía a las aseguradoras evitar sanciones de autorización automática por infracciones menores de las reglas, restableciendo la autorización automática para cualquier incumplimiento de plazo.

Las aseguradoras de salud y las entidades de revisión de utilización que operan en Georgia, los proveedores de salud como médicos y hospitales que presentan solicitudes de autorización previa, y los pacientes cubiertos por planes de salud de Georgia que dependen de decisiones de autorización oportunas para su atención médica, incluidos quienes reciben tratamiento por trastorno por uso de opioides.

Los pacientes podrían ver decisiones de seguro más rápidas y menos denegaciones sorpresa después de que un tratamiento ya haya sido autorizado, mientras que los médicos con buen historial de aprobaciones podrían saltarse por completo el papeleo de autorización previa. Las aseguradoras enfrentarían plazos más estrictos, más divulgaciones obligatorias y menos flexibilidad para evitar sanciones de autorización automática.

• La Sección 1 exige que las aseguradoras divulguen un razonamiento detallado de denegación, las credenciales del revisor y los derechos de apelación, y amplía las estadísticas que las aseguradoras deben publicar, incluido el cumplimiento de las reglas de tiempo y de procedimiento.
• La Sección 2 exige que las aseguradoras eximan a los proveedores de la autorización previa para un servicio si la tasa de aprobación del proveedor fue de al menos el 80 por ciento durante el año anterior, con una exención mínima de 12 meses.
• La Sección 3 limita las solicitudes de documentación a lo médicamente necesario y exige que los programas de revisión de utilización acepten solicitudes electrónicas compatibles con los sistemas de expedientes de salud de los proveedores.
• La Sección 5 extiende cuánto tiempo sigue vigente una autorización previa, generalmente hasta un año, y la Sección 6 crea un nuevo proceso para solicitudes de autorización retroactiva dentro de los diez días posteriores al servicio.
• La Sección 7 exime de la autorización previa los medicamentos para el trastorno por uso de opioides, junto con la atención de emergencia y de urgencia.
• Las Secciones 8 y 9 reducen los plazos de respuesta de las aseguradoras a 48 horas para las determinaciones de rutina y 24 horas para las urgentes.
• La Sección 10 extiende el período durante el cual las aseguradoras deben respetar una autorización previa de un plan anterior de 30 a 90 días después de que cambia la cobertura de una persona.
• La Sección 11 elimina la excepción existente que permitía a las aseguradoras evitar sanciones de autorización automática por infracciones menores y de buena fe de las reglas.

1. 2026-02-26Senate Read and Referred (Senado)
2. 2026-02-25Senate Hopper (Senado)

• Nabilah Parkes (D, SD-7)Patrocinador principal
• Randal Mangham (D, SD-55)
• Donzella James (D, SD-28)
• RaShaun Kemp (D, SD-38)
• Sally Harrell (D, SD-40)

• seguro de salud
• autorización previa
• facturación médica
• tratamiento de opioides
• regulación de seguros